Депрессия

• 21.06.2017

Депрессия – это психическое расстройство, характеризующееся набором симптомов, укладывающихся в т.н. «депрессивную триаду»: снижение настроения, сопровождающееся чувством тоски, подавленности, ощущением душевной боли, «камня за грудиной»; двигательная и мыслительная заторможенность, ощущение, что память и интеллект стали работать хуже, неспособность сосредоточиться, выполнять привычную работу; специфические нарушения мышления (сниженная самооценка, неспособность увидеть положительные моменты в происходящем и т.д.); кроме того, нередко присоединяются соматические симптомы в головной боли, боли в сердце, животе, головокружения, различных неприятных  телесных ощущений, нарушений сна, снижением аппетита, которое часто приводит в значимой потере веса.
       Выделяют группу «маскированных депрессий», при которых преобладающее значение приобретают не психические, а вышеуказанные соматические жалобы больных. В этом случае обращение к психиатру затягивается, а пациенты долго и безуспешно обследуются и лечатся у врачей-интернистов различного профиля.
       Депрессивные симптомы разделяются на типичные (основные) и дополнительные. При наличии депрессии, согласно МКБ-10, должны присутствовать два основных симптома и не менее трёх дополнительных.
К типичным (основным) симптомам депрессии относятся:
подавленное настроение, не зависящее от обстоятельств, в течение длительного времени (от двух недель и более);
ангедония — потеря интереса или удовольствия от ранее приятной деятельности;
выраженная утомляемость, «упадок сил», характеризующиеся стабильностью данного состояния (например, в течение месяца).
Дополнительные симптомы:
пессимизм;
чувство вины, бесполезности, тревоги и (или) страха;
заниженная самооценка;
неспособность концентрироваться и принимать решения;
мысли о смерти и (или) самоубийстве;
нестабильный аппетит, отмеченное снижение или прибавление в весе;
гликогевзия
нарушенный сон, присутствие бессонницы или пересыпания.
Согласно диагностическим критериям МКБ-10, диагноз депрессивного расстройства определяется, если длительность симптомов составляет не менее 2 недель. Однако диагноз может быть поставлен и для более коротких периодов, если симптомы необычно тяжёлые и наступают быстро.
     Для количественной оценки тяжести депрессивного расстройства используются различные диагностические шкалы. Наиболее распространенной из них является шкала Гамильтона, состоящая из 21 пункта, которая заполняется в ходе структурированного  клинического интервью. При использовании данной методики следует оценивать состояние пациента в предшествующие несколько дней или недель. Последующее применение данной шкалы в ходе лечения позволяет провести оценку его эффективности.
    Другим важным методом исследования при депрессии является опросник большой депрессии, который разработан ВОЗ на основе критериев диагностики по МКБ-10 для большого депрессивного расстройства. Пациент должен оценить по шкале Лейкерта  (от утверждения «полностью согласен» до «полностью не согласен») каждый диагностический критерий депрессивного расстройства.
      Основным методом лечения депрессивного расстройства является медикаментозная терапия. Главным образом используются антидепрессанты. Эти препараты подразделяются на несколько групп по механизму действия и оказываемому эффекту. Важнейшим патогенетическим механизмом развития депрессивного синдрома является недостаток нейротрансмиттеров в синаптической щели, т.е. веществ, которые осуществляют передачу нервного импульса от одного нейрона к другому. Главной задачей любого антидепрессанта является повышение проводимости нервной ткани, которая осуществляется различными путями. Основными нейротрансмиттерами, концентрация которых снижается при депрессии, являются серотонин и ноардреналин.
    Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО) являются препаратами, которые блокируют действие фермента, разрушающего структуру биогенных аминов. Выделяют два вида этого фермента: МАО-А, который разрушает структуру серотонина, норадреналина, частично дофамина и МАО-Б, отвечающий за дезаминирование β-фенилэтиламина, дофамина и тирамина, поступающего в организм с пищей. Применение препаратов данной группы сопряжено с высоким рисков побочных действий, связанных с блокированием ферментов печени, которые также утилизируют многие препараты от кашля и простуды, пероральные гипогликемические средства, леводопу и проч.; необходимостью исключения многих продуктов питания, содержащих тирамин (выдержанные соленые, консервированные продукты молочного, мясного, рыбного происхождения), это необходимо для предотвращния развития «сырного синдрома», связанного с крайне повышенным АД, риска  инсульта и инфаркта миокарда.
     При применении селективных ингибиторов МАО-А (моклобемид, пиразидол, инказан, бефол) и МАО-В (селегилин) риск развития таких побочных действий меньше, нет необходимости соблюдать такую жесткую диету, тем не менее рекомендуется ограничивать потребление пищи, богатой тирамином, избегать применение симпатомиметиков.  
      Трициклические антидепрессанты являются одними из самых широко применяемых в психиатрической практике препаратов. Они удобны тем, что имеют парентеральные формы выпуска для внутримышечного и внутривенного употребления. Блокируют обратный захват (реаптейк) нейромедиаторов (преимущественно норадреналина и серотонина) пресинаптической мембраной. Показаны при лечении умеренной и тяжёлой эндогенной депрессии, симптоматика которой включает психомоторные и соматические симптомы, такие как расстройства сна и аппетита. К этой группе относятся амитриптилин, кломипрамин, имипрамин, тримипрамин, докселин. Недостатками ТЦА являются[43]:
большое количество побочных эффектов, вследствие этого — худшая переносимость препаратов данной группы и частое нежелание пациентов применять их;
высокая токсичность при передозировке;
наличие большого количества противопоказаний, что ограничивает их применение у пожилых и соматически ослабленных больных;
тератогенный эффект;
очень узкий терапевтический диапазон, мешающий существенно завышать дозу по сравнению с максимально допустимой по инструкции;
перекрёстная резистентность (если у пациента оказался неэффективен один препарат этой группы, практически нет смысла назначать другой)
   Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина оказывают стимулирующее действия не синаптическую передачу путем замедления реаптейка (обратного захвата) серотонина из синаптической щели. К данной группе относятся флувоксамин, сертралин, флоуксетин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам. Преимуществами данной группы препаратов является сравнительно лучшая переносимость, незначительно выраженные побочные эффекты, сравнимы по эффективности с трициклическими антидепрессантами (по данным клинических исследований). Недостатками являются гастроэнтерологические побочные эффекты, возможно повышения уровня пролактина в крови, сексуальные дисфункции.
    Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН), или антидепрессанты «двойного действия» — это современная группа антидепрессантов с малыми или минимальными побочными эффектами и хорошей переносимостью. Препараты данной группы являются мощными антидепрессантами, превосходящими по антидепрессивной активности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, и приближаются по силе к трициклическим антидепрессантам. Эти препараты особенно эффективны при лечении тяжёлых депрессий. Известные представители данной группы — венлафаксин (велаксин, велафакс, венлаксор, эфевелон), дулоксетин (симбалта), милнаципран (иксел). Новым представителем группы также является левомилнаципран —— левовращающий энантиомер милнаципрана.
     Кроме медикаментозной терапии также целесообразно использований методов психотерапии и медико-социальной реабилитации для возвращения пациента к здоровому функционированию. Среди психотерапевтических методов выделяют когнитивно-поведенческий, направленный на устранение конкретных проблем пациента путем работы с его способами поведения в определенных ситуациях . межличностный подход в центр внимания ставит построение здоровых отношений между пациентом и врачом, где больной сможет почувствовать себя в дружеской и принимающей обстановке. Психодинамический подход направлен на установление глубинных личностных противоречий пациента, которые проявляются в виде депрессивных симптомов, а также постепенное их преодоление путем внутреннего роста.