СМИ: До 30% пациентов обнаруживают признаки психических расстройств

• 27 Декабря 2016 12:12

Статья опубликована в газете "Самарское обозрение" №91 от 22.12.2016 

Автор: Сергей Столяров

Новостные ленты изобилуют страшными сообщениями о самоубийствах и убийствах с расчленением, необъяснимой жестокости по отношению к людям и животным, изнасилованиях детей и т.д. Кажется, что совершить подобное могут только психически нездоровые люди. Тем не менее официальная статистика утверждает, что по крайней мере в Самарской области число людей, находящихся под наблюдением в психоневрологических диспансерах, ежегодно снижается. Насколько эти данные соответствуют реальному положению дел? Многих ли пациентов сегодня отправляют на принудительное лечение? И почему некоторым больным показано лечиться у психиатров, а не терапевтов? На эти и другие вопросы «СО» ответил главный врач ГБУЗ СО «Самарская областная психиатрическая больница» Михаил Шейфер.

- По данным официальной статистики, сейчас отмечается устойчивая тенденция к снижению числа страдающих психическими расстройствами, тогда как до 2012 года, напротив, был рост: в 2010-м зарегистрировано 188 тысяч таких пациентов, в 2012-м их число достигло 198,3 тысячи. К 2015 году их стало уже 150,7 тысячи. Действительно ли за это время ситуация радикально улучшилась?

- Я думаю, что эта статистика учитывает всех лиц с психическими расстройствами, включая зависимых от приема психоактивных веществ. Наши данные с этими не вяжутся. По крайней мере, по числу пациентов, находящихся под наблюдением у психиатра: 61 тысяча - в 2012 году, 59,1 тысячи - в 2013-м, 56 тысяч - в 2014-м, 55 тысяч - в 2015-м. Хотя динамика действительно имеет определенную тенденцию. С 2012-го по 2015 год число больных уменьшилось примерно на 10%.
Однако есть еще лица, которые не обращаются за помощью в течение года. Они могут быть сняты с учета и исключены из базы. Прежде всего речь идет о тех, для кого характерны относительно легкие невротические и неврозоподобные расстройства - расстройства сна, колебания настроения, реакция дезадаптации. Эти пациенты, как правило, не нуждаются в длительном лечении, в ряде случаев - лишь в консультации. Обратившись однажды, они могут потом в течение многих лет (или вообще никогда) не обратиться за помощью.

- Сколько пациентов в областной психиатрической больнице?

- На конец 2006 года у нас лечился 1431 пациент, в 2011-м - 1394. В 2015-м численность, казалось бы, возросла - 1559. Но этот рост объясняется только тем, что в 2013 году к нам присоединили два филиала – в Новокуйбышевске и Чапаевске. А это дополнительные 160 коек. Если вычесть это число, получится примерно столько же, что и в 2011 году.
Тенденция к сокращению числа госпитализаций становится особенно явной в долгосрочной ретроспективе. Когда я пришел работать в больницу в 1977 году, там лежало свыше двух тысяч человек. Кроватей на всех не хватало, и больным стелили матрасы на полу в столовой. Здесь же им выдавали простыни и подушки.
То, что мы сейчас имеем стабильное количество больных в стационаре, - это в какой-то степени свидетельство эффективности работы амбулаторной службы, куда в последние годы также реже обращаются. Это система дневных стационаров при психоневрологических диспансерах в Самаре, Тольятти, Новокуйбышевске, Чапаевске и Сызрани. По количеству мест в них - в общей сложности 800 - мы превосходим Москву и Санкт-Петербург на душу населения.
Кроме того, в последнее время стали активней использоваться препараты продленного действия, когда вводится инъекция, и ее действие длится три-четыре недели. Тогда отпадает необходимость в ежедневном приеме лекарств. Это важно, поскольку лишь немногие больные, и особенно люди с психическими расстройствами, способны аккуратно выполнять предписания врача.

- В советское время со словом «психиатрия» нередко соседствовало слово «карательная». Так зачастую воспринимали случаи, когда пациентов принудительно помещали в лечебницу. Сейчас подобное возможно?

- С тех пор ситуация изменилась. Наверное, одним из главных импульсов стал закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», принятый Верховным советом РФ в 1992 году. Этот нормативный акт декларировал принцип добровольности психиатрической помощи. Недобровольная госпитализация и принудительное лечение допускаются только по решению суда, при наличии предусмотренных в законодательстве оснований. Допустим, если состояние пациента улучшилось и он не хочет продолжать лечение, мы его выписываем. Хотя и до 1992 года врач в значительной степени руководствовался здравым смыслом и медицинскими показаниями. Насильно удерживать пациента в больнице не было ни малейшего смысла. Зачем, если стационар и без того переполнен?

- А каковы показания к недобровольной госпитализации?

- Законодательством предусмотрено только три. Во-первых, это опасность для себя и окружающих. Во-вторых, беспомощность: например, к нам периодически попадают пожилые люди с серьезными нарушениями памяти и ориентации. И третье - если неоказание психиатрической помощи может значительно ухудшить состояние лица.
С появлением судебной практики подходить к вопросу о недобровольной госпитализации стали более щепетильно. Сейчас мы участвуем в таких судебных процессах почти ежедневно. Сначала предлагаем человеку лечение добровольно, а если он отказался, а мы считаем, что есть одно из трех названных выше показаний к недобровольной госпитализации, - обращаемся в суд. Судебное заседание должно состояться в течение 48 часов после доставки пациента в стационар. На заседаниях обычно присутствуют пациент, его адвокат, родственники. Были случаи, когда оспорить решение удавалось и самому пациенту.

- Много ли в вашей больнице таких пациентов?

- От 10 до 20%. Большинство соглашаются на лечение добровольно. Бывает и так, что через день-два после недобровольной госпитализации больной начинает лучше осознавать свои проблемы, дает согласие, и мы отзываем документы из суда.

- Это касается и тех, кто был помещен в лечебницу по решению суда при рассмотрении дел о преступлениях?

- Нет. Тут нужно отличать недобровольную госпитализацию от принудительного лечения.
Первая связана с состоянием психически больного человека, который не совершил никаких противоправных деяний. Госпитализировать его необходимо ввиду обострения психического расстройства. Такие больные могут быть излишне возбужденными, агрессивно себя вести, испытывать зрительные и слуховые галлюцинации.
А принудительное лечение назначается судом на основании судебно-психиатрической экспертизы. Речь в данном случае идет о людях, совершивших общественно опасное деяние в состоянии невменяемости. В отличие от тюремного заключения длительность пребывания таких больных в стационаре зависит только от их психического состояния. Недавно в Москве состоялся судебный процесс над женщиной, которая отрезала голову ребенку. (Речь идет о няне Гюльчехре Бобокуловой, которая в феврале этого года убила свою четырехлетнюю воспитанницу и размахивала ее головой на улице. Позже выяснилось, что женщина 15 лет страдала шизофренией. - Прим.ред.) Ее признали невменяемой и назначили принудительное лечение. Длительность принудительного лечения в данном случае не регламентирована. Если в местах лишения свободы заключенный знает, что он будет освобожден по окончании срока, то здесь срок определяется лишь психическим состоянием. Если оно не будет улучшаться, человек может пробыть на принудительном лечении всю жизнь.

- Сколько пациентов находятся на принудительном лечении в областной психиатрической больнице? Какие преступления они совершили?

- Таких у нас 70. Как правило, они больны шизофренией. И здесь представлен практически весь спектр статей Уголовного кодекса: убийства, нанесение тяжких телесных повреждений, насилие, грабежи, кражи. Один умственно отсталый пациент, например, совершил десятки краж. В какой-то степени такой человек напоминает ребенка, который без спроса берет чужое яблоко или игрушку.
Однако неправильно думать, будто все, кому поставлен диагноз «шизофрения», опасны для общества. Есть те, кто может водить транспорт. Шизофрения - это не одна, а группа болезней с разными вариантами проявления, течения и исхода. Они похожи, потому объединены в одну группу.
Да, есть специальности, которые требуют абсолютного психического здоровья. Есть ограничения для правоохранителей, работников прокуратуры. С умственной отсталостью не возьмут в армию. Больным эпилепсией нельзя работать электриком, водить машину.
В то же время абсолютное большинство преступлений, в том числе особо тяжких, совершается людьми, которые не страдают никакими психическими расстройствами.

- Часто ли страдающие тяжелыми психическими болезнями избегают постановки на учет и лечения?

- Безусловно, такие случаи есть. Некоторые просто не считают себя больными. Много ли таких людей, я сказать не могу. Однако нужно понимать, что отсутствие амбулаторного лечения ведет к обострению заболевания и последующей госпитализации.

- А в целом насколько распространены в обществе психические расстройства?

- По данным исследований, до 30% пациентов, посещающих своего терапевта или врача общей практики, обнаруживают признаки психических расстройств. Например, у человека возникают гипертонические кризы, наблюдается вегетососудистая дистония - за этими симптомами довольно часто скрываются тревожные расстройства. Многие пожилые люди часто принимают валокордин и корвалол якобы для лечения болей в сердце. На самом деле эти препараты дают преимущественно седативный, успокаивающий эффект. Содержащиеся в них психотропные вещества из группы барбитуратов, накапливаясь в организме, оказывают токсическое действие. При регулярном приеме они вызывают привыкание, и у человека ухудшаются память и внимание.
Существует множество расстройств психики. К ним относятся и нарушения сна, и детские кошмары, и всевозможные навязчивые состояния, и расстройства счета у детей. Некоторые терапевты, понимая истоки проблем этой категории больных, рекомендуют им обратиться к психиатру. Но эти рекомендации практически всегда игнорируются, хотя наш опыт говорит, что помощь психиатра в таких ситуациях может быть куда эффективней, чем лечение терапевта. Тем не менее признать у себя наличие психического расстройства очень неприятно и тяжело. К сожалению, люди смотрят на психиатра с ужасом: боятся, что их поставят на учет, а это испортит им всю жизнь. Сказывается и устойчивый стереотип: если человек лечится у психиатра, значит он сумасшедший. Но в реальности это совсем не так.

- А как ведется учет людей с подобными нарушениями здоровья?

- У нас есть две группы больных по типу наблюдения - динамическая и консультативная, о которой я уже немного сказал выше. Она применяется как раз к пациентам, страдающим всевозможными невротическими и связанными со стрессом соматофобными расстройствами. Наблюдение за ними осуществляется только по мере обращения. Если человек в течение года не приходит к врачу, его карточка сдается в архив. Ограничений в трудоустройстве и других неприятных социальных последствий для этой категории больных практически не бывает.
А динамическую группу мы не снимаем с учета и наблюдаем практически всю жизнь. Этих пациентов мы сами вызываем, если они вовремя не приходят. Ее в основном составляют пациенты с тяжелыми психическими заболеваниями. Там, естественно, ограничения есть, и довольно серьезные. Но большинство таких людей мало трудоспособны и находятся на инвалидности.

- Как общественно-экономическая ситуация влияет на распространенность психических расстройств?

- Есть биологически детерминированные психические заболевания. Так, практически во всем мире шизофренией страдают 1-2% населения. Такая ситуация отмечается во всех странах и континентах и не меняется как минимум с тех пор, пока ведется статистическое наблюдение.
А число невротических и других обусловленных внешними факторами расстройств может резко возрастать в периоды социальных и экономических потрясений. Например, в 2008 году в России резко выросло число суицидов, но потом ситуация стабилизировалась.

- Появились ли в последнее время новые группы психических расстройств? Сейчас много говорят о зависимости от компьютерных игр, Интернета, социальных сетей…

- Как вы думаете, меняется ли содержательная сторона бреда величия? Да - в зависимости от изменений культурной и социальной среды. В советские времена больные зачастую воображали себя членами ЦК КПСС или космонавтами. Сегодня в их бреде часто фигурируют бизнесмены, руководители крупных предприятий. У нас лечился бывший сотрудник правоохранительных органов, который в маниакальном состоянии заявлял, что он вор в законе, и даже нарисовал себе крест на груди.
Страсть к азартным играм описана еще Достоевским в романе «Игрок». Это расстройство, которое требует лечения. Все остальное - тоже из аффективных расстройств. И в основе зависимостей, о которых вы спрашиваете, лежат та же страсть, тот же аффект. Человек зависает в Интернете, потому что ему не хватает эмоций. А страсть - это эмоция, аффект. Можно сказать, что сегодня наблюдаются новые формы проявления тех же психических расстройств.

- Как вы относитесь к инициативе создания новой службы по защите прав пациентов психиатрических медучреждений?

- Отрицательно, потому что количество тех, кто проверяет нашу службу, и так велико: прокуратура, Росздравнадзор, Роспотребнадзор. И пациенты могут обращаться с жалобами в любые инстанции. Да, у нас бывают происшествия. Каждый случай - это серьезный разбор. Например, пациенты подерутся между собой. Скученность ведь такая… Есть отделения, где между койками можно пройти боком, настолько там переполнены палаты. Вот это проблема. Мне бы лучше отделение построили, чем дали дополнительных проверяющих. Тогда можно нормально разместить людей, и больные не будут ссориться. Когда людям тесно, они свое пространство стараются расширить. Тем более если это человек с психическим расстройством, у которого сложное восприятие другого человека, да еще присутствует внутренняя агрессивность.

- Чем сейчас в основном лечат больных?

- Стандартный набор - нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы. Плюс мы единственное в области учреждение, которое проводит электросудорожную терапию. Это то, что показано в фильме «Пролетая над гнездом кукушки»: определенное количество разрядов в головной мозг с определенной частотой. Процедура проводится с участием анестезиолога, пациент не испытывает никаких болезненных ощущений, а эффективность методики очень высока - лечение тяжелой депрессии, состояния возбуждения и агрессии, терапия резистентных к медикаментозному лечению психических расстройств.
В реабилитацию входит показ фильма «Игры разума». Прекрасна картина! Важно, чтобы пациент увидел себя со стороны.
У нас есть психологи. Когда пациент начинает понимать, что с ним происходит, осознает необходимость лечения, когда он уже по-другому относится к болезни, это очень важно. Медикаменты имеют свой предел действия. А еще надо научить человека жить с болезнью. Это требует от него активности. Та же шизофрения приводит к тяжелому эмоционально-волевому дефекту личности. Когда обострение купировано, мы видим измененную личность - безвольную, безэмоциональную, ограниченную физиологическими потребностями. И тогда личность начинают тормошить нашими реабилитационными программами. К сожалению, мы не можем полностью ликвидировать этот дефект, поскольку личность изменена тотально. А вот приспособить личность, адаптировать ее к жизни мы можем.

- Что еще в себя включает реабилитация?

- Реабилитационная программа вообще начинается с очень простых вещей, с гигиенических навыков - что надо чистить зубы, умываться, бриться каждый день, соблюдать аккуратность в одежде. Мы поддерживаем пациентов в их желании носить не больничную, а домашнюю одежду. Чтобы они отличались друг от друга, чтобы у человека личностное все-таки оставалось. К нам иногда приносят вещи секонд-хенд. Если они в хорошем виде, мы их раздаем. Это тоже элемент реабилитации. Я уж не говорю про театр, где режиссер – известный самарский актер, заслуженный деятель искусств Олег Белов, а актеры - наши пациенты.

- Какие заболевания не поддаются лечению?

- Все заболевания поддаются лечению. Другое дело - результат. Например, у человека, страдающего полярным депрессивным расстройством (маниакально-депрессивный синдром), наступила ремиссия – практически здоров. Есть риск рецидива? Есть. Нужна профилактика, и тогда риск будет снижаться. Мы в год выписываем до 6 тысяч пациентов. А постоянно лежат 1400. То есть большинство все-таки вылечиваются.

- Много ли у вас пациентов, которые лежат постоянно – по году, по несколько лет?

- Есть люди, которым некуда идти: потеряны связи с родственниками, нет жилья, и они не могут жить отдельно ввиду своего психического расстройства, не могут распоряжаться деньгами, приобретать себе продукты, жить в обществе. Более 200 таких пациентов от нас могли бы быть переведены в дома интернаты - у них стабильное состояние. Но туда очередь, и тоже ограничено количество мест. И, к сожалению, нам достаточно скупо выдают для них путевки - такие пациенты ждут перевода в дома-интернаты годами.